傷寒之症,若經過發汗,或催吐,或攻下等治法後,七八日病情仍未解除,邪熱鬱結於裡,出現表裡皆熱的情況。患者時常出汗且惡風,極度口渴,舌上乾燥並伴有煩躁,想要飲用數升水,此時宜用白虎加人參湯主治。
【按語】“傷寒”二字之後,應當有“若汗”二字,因為發汗較催吐、攻下更易損傷津液。“時時惡風”,應當是“時汗惡風”,若不是“汗”字,而是“時時惡風”,則表明表證未解,此時白虎湯是禁用的。《傷寒論》中提到,發熱無汗、表證未解者,不可給予白虎湯;口渴想飲水且無表證者,用白虎加人參湯主治。研讀經文的人仔細玩味,自然能夠明白。
【注釋】傷寒患者,經過發汗、催吐或者攻下之後,七八日病情仍未緩解,致使邪熱鬱結在裡。患者時而出汗且惡風,這是鬱結的熱邪在表尚未解除;極度口渴、舌上乾燥且煩躁,想要飲用數升水,這表明鬱結的熱邪在裡已經十分明顯。所以說表裡都有熱,適宜用白虎加人參湯主治。因為白虎湯能夠在外解除肌表之熱,在內清除裡熱。加入人參,是由於經過汗、吐、下之後,津液耗損,正氣虛弱,借助人參來益氣生津。
【按語】大青龍湯主治太陽病表裡俱熱,表證居多而裡證較少,所以患者不口渴。白虎湯主治陽明病表裡俱熱,裡證居多而表證較少,所以患者極度口渴。如今患者大渴、燥熱煩躁、時而出汗且惡風,這表明熱在陽明經又兼有太陽經病症。之所以使用白虎湯,是因為陽明裡熱的症狀較多,而太陽表熱的症狀較少。如果患者無汗且微微口渴,那麼就是太陽表證居多,即便表裡大熱,也應當使用大青龍湯。
【集注】喻昌說:研讀此條原文,熱結在裡,表裡俱熱,已經需要仔細斟酌。隻因熱結在裡,所以表熱不能解除,何況又出現大渴飲水的症狀,怎能不以清熱為當務之急呢!
程知說:表熱,指的是身體發熱;裡熱,指的是體內有熱。由於經過汗、吐、下之後病情未緩解,所以邪氣乘虛鬱結形成裡熱。正因為熱結在裡,所以表熱不能解除,出現惡風的症狀。患者大渴,大量飲水,表明裡熱熾盛,怎能不用白虎湯迅速解除熱邪呢。石膏味辛性寒,能夠清除裡熱,兼能發散表熱。隻因在汗、吐、下之後,所以必須加入人參來顧護正氣。
汪琥說:使用白虎湯加人參來扶助正氣,以分解內外的邪熱。總之,這個方劑隻適宜正氣虛弱而邪氣輕微的患者;如果邪氣強盛,就不敢輕易加入人參。
白虎加人參湯方見陽明篇
發汗之後,脈象呈現浮數,伴有煩渴症狀,宜用五苓散主治。
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【按語】在“脈浮數”之後,應當有“小便不利”四字。如果沒有這四個字,那麼煩渴就屬於陽明內熱導致的口燥煩渴,是白虎湯的適應症。而當伴有小便不利的煩渴時,才是太陽經腑水熱瘀結所導致的煩渴,屬於五苓散的適應症。況且,若無小便不利的症狀而使用五苓散,就會犯過度耗竭津液的禁忌。在《傷寒論》太陽上篇中,類似這樣的證候有好幾條,隻有其中一條提到水入即吐,水液無法下行,所以沒有“小便不利”的表述,但這條應該有“小便不利”四字。
【注釋】“發汗已”,表明太陽病已經經過發汗治療。脈象浮數,可知邪氣仍然在表。如果小便通利而出現煩渴,這是邪氣初入陽明,胃中有熱,屬於白虎湯證。如今小便不利且煩渴,這是太陽腑病,膀胱蓄水,是五苓散的適應證。所以使用五苓散,按照正確的方法服用,能夠外疏表邪、內利小便,使表裡之症都得以解除。
【集注】方有執說:“已”是指發汗完畢,並非說表證已經解除。煩渴的原因是膀胱蓄水,津液不能正常運化,所以用四苓散(豬苓、茯苓、澤瀉、白術)來利水;脈象浮數,說明外表之邪尚未解除,所以憑借一味桂枝來調和營衛,這就是五苓散能夠表裡雙解的原因。
傷寒患者,發汗後出現口渴症狀,宜用五苓散主治;若不口渴,則宜用茯苓甘草湯主治。
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方湯草甘苓茯
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