【第370章 通過驗收前先公開三處失誤】
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“第一處,十五號患者重複抽血兩次,第二次采血沒有臨床必要。”
七十二小時後的複盤會上,賀知舟把兩張檢驗條碼並排貼上白板。
方曉雯翻開護理記錄。
“平台斷線後,十五號從影像區回到觀察區,接收護士沒找到第一份紙質采血記錄,重新開了一套血常規和凝血檢查。”
“腕帶號碼沒錯,為什麼找不到?”
“第一聯留在分診台,第二聯跟著患者去了影像區,觀察區隻收到第三聯,上麵沒有采血勾選欄。”
陳磊看向紙表模板。
“患者位置能追,已經做過的處置追不了。”
“改表,檢查和用藥單獨設欄,轉區前由送出方勾選,接收方複核。”
方曉雯拿起筆。
“電子平台恢複後呢?”
“紙表照樣保留,別讓係統一亮,紙就進垃圾桶。”
一名檢查組成員翻到費用頁。
“重複抽血沒有影響治療,金額也不高,可以列為一般改進項。”
賀知舟把檢驗結果夾進附件。
“抽掉的是患者的血,重複一次也得寫。”
“這樣報上去,會影響流程完整性評分。”
“評分不輸血,也不止血,留著沒用。”
蘇半夏將第一頁簽完。
“寫入正式問題清單,責任落在轉區交接流程上,不落到單個護士身上。模板今天改完,明天夜班試跑。”
賀知舟翻到第二頁。
“第二處,中心醫院調給一院的第一批血液晚了兩分鐘。”
高啟峰查看血庫時間軸。
“出庫時間沒晚,轉運車在北門等了兩分鐘,門崗要求補看紙質調撥單。”
“共享平台已經生成調撥編號,為什麼還要紙單?”
“舊製度要求跨院血液離院時出示蓋章聯,門崗按原流程攔車。”
周建國當時沒有繞開製度,重新補了蓋章聯,血液車因此晚出北門。
方曉雯把門崗記錄投上屏幕。
“司機四點三十一分到門口,四點三十三分放行,攝像記錄和簽字時間對得上。”
“孫妍當時差兩分鐘會怎樣?”
“庫存還能撐,但誰也不能拿‘還能撐’當理由。”
高啟峰在中心醫院一欄補上整改。
“區域響應啟動後,市血液調度編號代替院內蓋章聯,門崗掃碼核驗編號,不再重複審紙。”
“掃碼壞了呢?”
“電話核對血庫值班人員和箱體封簽,先放車,手續後補,通話自動留檔。”
蘇半夏把整改時限寫成二十四小時。
“兩個門崗都改,一院別隻盯中心醫院。”
“第三處,十九號患者的紙質標簽編號模糊。”
賀知舟將一張裝進透明袋的標簽放到桌上,尾號被雨水和手套上的血跡蹭花了一半。
陳磊認出那名患者。
“現場用的是油性筆,標簽也防水,怎麼還會花?”
方曉雯指向邊角。
“筆剛寫完就貼到濕毯子上,墨沒乾,轉運時又被手套擦過,隻剩腕帶還能辨認。”
“掃碼記錄不是還在嗎?”
“平台斷了以後,掃碼記錄幫不上紙表。”
“最後怎麼確認的?”
“腕帶尾號、救護車編號、接收時間和傷情四項交叉核對,花了三分二十秒,沒有發錯患者。”
賀知舟將“三分二十秒”圈出來。
“沒發錯屬於結果,辨認困難屬於問題,別拿運氣給流程貼金。”
陳磊抽出新標簽。
“編號改成預印刷,現場隻勾顏色和傷情,臨時增加患者再用手寫號。”
“預印刷號碼用完怎麼辦?”
“每個災備箱留兩組備用號,號碼段提前分配,兩家醫院不能重複。”
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