n）。轉運子位於內膜，功能為外排藥物，由能量支持，相當於泵的作用。外膜蛋白位於外膜，是通向菌外的通道，菌內的藥物經此泵出。附加蛋白位於周漿間隙，功能是將藥物由轉運子傳遞給外膜蛋白。細菌對結構不同、性能各異的抗菌藥物均可以通過此種方式外排藥物，從而形成低水平的非特異性、多重性耐藥（multi-drug resistance, MDR）特點。
圖7-35-3 細菌主動流出係統耐藥機製示意圖
1. 抗菌藥物治療性應用的基本原則
（1）明確用藥指征：明確診斷為細菌性感染者可應用抗菌藥物，病毒感染不是應用抗菌藥物的指征。
（2）儘早確定病原菌：根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐藥狀況，選擇適當抗菌藥物進行經驗性治療。
（3）製訂抗菌藥物治療方案：根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況製訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。
（4）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72 h（重症感染48 h）後，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。
（5）劑量和療程：劑量過小達不到治療效果而且容易誘導耐藥，劑量過大則容易產生不良反應。一般感染的療程是待症狀、體征及實驗室檢查明顯好轉，或恢複正常後再繼續用藥2～3天。
（6）儘量避免局部用藥以防耐藥菌產生：若皮膚、黏膜局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用呋喃西林、新黴素、杆菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等外用製劑。不可擅自將全身用製劑在局部使用，包括呼吸道吸入給藥的抗菌藥物。
（7）特殊患者的用藥：肝、腎功能減退患者要避免使用對肝、腎功能有損害的藥物，劑量要減少。孕婦及哺乳期婦女不能應用對胎兒發育或新生兒有損害的藥物，如四環素類和氨基糖苷類藥物。兒童患者也不宜使用四環素類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物。
2. 抗菌藥物的聯合應用
（1）聯合用藥的指征：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控製的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控製的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病；由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時可將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時。
（2）聯合用藥的可能效果：目前抗菌藥分為四大類：第1類為繁殖期殺菌劑（Ⅰ），如青黴素類、頭孢菌素類等；第2類為靜止期殺菌劑（Ⅱ），如氨基糖苷類、多黏菌素B和E等；第3類為快效抑菌劑（Ⅲ），如四環素類、氯黴素類、大環內酯類抗生素等；第4類為慢效抑菌劑（Ⅳ），如磺胺類等。聯合用藥的結果分別是：協同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、無關或相加（Ⅰ+Ⅳ）。
Ⅰ類和Ⅱ類合用可產生協同作用，如青黴素+鏈黴素（或慶大黴素）的聯合，Ⅰ類藥物破壞細菌細胞壁的完整性，使Ⅱ類藥物易於進入細胞內；Ⅰ類和Ⅲ類藥物聯合產生拮抗作用，由於Ⅲ類藥迅速抑製蛋白質合成而使細菌處於靜止狀態，使Ⅰ類藥物的抗菌活性減弱，如青黴素與紅黴素聯合；Ⅲ類和Ⅳ類一般可獲得相加作用，Ⅳ類與Ⅰ類聯合往往產生相加作用，如磺胺嘧啶鈉與青黴素聯合治療腦部細菌感染時，能提高藥效；Ⅱ類和Ⅲ類抗菌藥合用也可產生相加或協同作用。作用機製和方式相同的抗生素（特別是氨基糖苷類之間）不宜合用，以免增加毒性。
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