胃脘部痞悶，按壓時呈現儒脈，其脈象在關部呈現浮象，這種情況適宜用大黃黃連瀉心湯主治。
【按語】“濡”字前麵應當有個“不”字。如果按壓時感覺柔軟，那就是虛痞，滋補都來不及，怎麼會有用大黃來瀉下的道理呢？
【注釋】這一條承接上一條，相互對照以進一步說明。按壓時感覺柔軟，隻是氣機痞塞罷了。如果胃脘部痞悶，按壓時不柔軟，這就是可以攻下的熱痞。然而其脈象，關部不是沉緊而是浮，說明所鬱結的熱邪也比較淺，不可以用峻猛的藥物攻下，所以用大黃黃連瀉心湯主治。
胃脘部痞悶，而且又有怕冷、出汗的症狀，適宜用附子瀉心湯主治。
【注釋】胃脘部硬滿疼痛，是結胸症。硬滿但不疼痛，是胃脘部痞症。胃脘部痞悶，又出現怕冷、出汗的症狀，這不是表證未解，而是表陽虛弱。所以用大黃、黃連、黃芩瀉除痞證的熱邪，用附子溫養表陽，使外寒內熱得以兼顧治療。其用藥的精妙之處尤其體現在用滾開如麻的沸水浸泡大黃、黃連、黃芩，片刻後絞榨去掉藥渣，再加入單獨煮好的附子汁。用意在於瀉除痞熱的力量稍輕，扶助陽氣的用意更重。
【集注】方有執說：痞證本是陰邪內伏，虛熱向上凝聚而成，又出現怕冷、出汗的症狀，由此可知表陽虛弱，陽氣不能起到護衛作用。瀉心湯固然是用來清熱、消除痞證的，加入附子，大概是想要收斂汗液，固護陽氣。黃芩與附子同用，更能體現出表裡兩解的功效。
李中梓說：用大黃、黃連、黃芩的苦寒，清中焦之熱並滋養陰液，用附子的辛熱，溫通經脈、固護陽氣。寒熱藥物相互配伍使用，攻邪與補正同時進行而不相互違背，這就是仲景用藥的奇妙之處，達到了出神入化的境界。
程應旄說：這一條應當與“傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”一起對照研讀。那條用桂枝湯，是因為發汗後汗沒有出透，起初的怕冷症狀沒有消失，所以屬於表氣不和；這一條加附子，是因為已經出汗，怕冷症狀曾經消失，現在又出現怕冷、出汗的症狀，所以屬於表陽虛弱，必須在這些相同與不同之處仔細研讀。
附子瀉心湯方
大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚（炮，去皮，破開，另外煮取藥汁）
以上四味藥，將大黃、黃連、黃芩切碎，用滾開如麻的沸水二升浸泡，片刻後絞榨去掉藥渣，加入附子汁，分兩次溫服。
無論是傷寒還是中風，醫生反而用攻下之法，患者出現腹瀉，一天腹瀉數十次，食物不能消化，腹中腸鳴作響，胃脘部痞塞堅硬而且脹滿，乾嘔，心煩不能安寧。醫生看到胃脘部痞塞，認為病邪沒有除儘，又再次用攻下之法，結果痞塞的症狀更加嚴重。這不是熱邪結聚，隻是因為胃中虛弱，外來邪氣向上逆行，所以導致胃脘部堅硬，這種情況適宜用甘草瀉心湯主治。
【注釋】不管是傷寒還是中風，隻要表症沒有解除，總體原則是不應該使用攻下之法。醫生反而用攻下之法，可能會導致痞症，或者引發腹瀉。現在這位患者因為誤下的緣故，一天腹瀉數十次，水穀不能消化，腹中腸鳴，這是邪氣趁著裡氣虛弱而引發腹瀉。胃脘部痞塞堅硬而且脹滿，乾嘔，心煩不能安寧，這是邪氣內陷，胸中正氣虛弱，邪氣向上逆行所致。像這樣既有痞證又有腹瀉，表裡同時患病的情況，按照治法應當用桂枝加人參湯來表裡雙解。醫生僅看到胃脘部痞塞，就認為病邪沒有除儘，再次用攻下之法，結果痞塞症狀更加嚴重，由此可見，這種痞症不是熱邪結聚，也不是寒邪結聚，而是因為誤下導致中焦虛弱，邪氣向上逆行，陽氣內陷，陰氣凝聚所形成的痞症，所以用甘草瀉心湯來緩和急迫的症狀，調和中焦。
【集注】沈亮宸說：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯症，都是誤下損傷正氣導致的。生薑瀉心湯症，是因為飲食問題；大黃瀉心湯證，是因為內熱；附子瀉心湯證，是因為外寒。病症既然不同，用藥也各有差異。
喻昌說：腹瀉伴有不消化的食物，腹中腸鳴，嘔吐心煩，都是誤下導致胃中空虛的緣故。假如不明白這個道理，認為是熱邪結聚而再次攻下，痞塞的症狀必然會更加嚴重，所以又特別指出是胃中虛弱，外來邪氣向上逆行，以揭示病因。
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方湯心瀉草甘
）開擘（枚二十棗大、）淨洗（斤半夏半、兩三薑乾、兩一連黃、兩三芩黃、）炙（兩四草甘
。次三服日一，升一服溫次每，升三至煎再，渣藥掉去，升六取煮，鬥一水用，藥味六上以
生產而聚凝氣陰因散驅來，性熱的薑乾用；熱痞的生產而陷內氣陽因除瀉來，性寒的連黃、芩黃用；嘔止逆降來，味辛的夏半用；迫急的焦中和緩，弱虛的焦中益補來，味甘的棗大、草甘用使。思意的緩和其取，名命草甘以方該】解方【
