豬苓湯方
豬苓(去皮)、茯苓、阿膠、澤瀉、滑石(打碎。各一兩)
以上五味藥,加水四升,先煮豬苓、茯苓、澤瀉、滑石四味藥,煮取二升,去掉藥渣,加入阿膠烊化溶解,每次溫服七合,一日服三次。
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【方解】趙羽皇說:仲景創製豬苓湯,用來治療陽明、少陰二經的水熱之症。然而其主旨全在於益陰,並非單純利水。因為傷寒表虛時,最忌諱陽氣耗散,而裡虛時又擔心陰液耗損。這裡所說的陰液耗損,指的是腎中的陰液與胃中的津液。所以陰虛的人,不但大便不可輕易攻下,小便也忌諱通利過度,倘若陰虛之人過度滲利小便,那麼津液反而會耗竭。方中阿膠質地黏稠,能養陰潤燥;滑石性質滑利,能清熱利水;再佐以豬苓、茯苓滲濕瀉下,既能疏泄濁熱而不使其壅滯瘀積,又能滋養真陰而不會過於枯燥,是利水而不傷陰的良方。所以利水的方法,在太陽經用五苓散,是因為太陽經主管寒水,所以加桂枝來溫通,這是通過暖腎來促進水液運行;在陽明、少陰經用豬苓湯,是因為這兩經都關係到津液,特意用阿膠、滑石來潤燥,這是滋養無形的陰液來運行有形的水液。雖然都是利水之法,但用藥的寒熱溫涼截然不同,隻有明達之人才能知曉。
脈象浮而大,心下反而堅硬,有熱象。如果病屬裡(臟),可以攻下,不可發汗;如果病屬表(腑),不可使小便頻數。因為小便頻數會導致大便乾結,汗出多則熱邪容易痊愈,汗出少則大便困難,若脈象遲緩,暫時還不可攻下。
【注釋】“屬臟”,指的是病在裡;“屬腑”,指的是病在表。“溲”,指的是小便。脈象浮而大,這是太陽經與陽明經的脈象。浮脈主表,大脈主裡,現在太陽經浮脈所主的表證未解,而心下反而堅硬,表明陽明經的裡證也較為急迫,此時應權衡是發汗還是攻下。假如裡有熱邪結實之象,攻下是毫無疑問的,不必先發汗解表。如果沒有熱邪結實之象,而僅有浮脈所主的表證,不但不能攻下,即便小便不利,也不能利小便,仍應當解表。這是因為擔心小便頻數、汗出過多,會耗亡津液,導致大便乾結,從而使熱邪更加結實。如果汗出少且脈象遲緩,即便有大便乾結,裡實也尚未形成,同樣不可攻下。
【集注】王肯堂說:《傷寒論》提到脈象浮大,反而發汗、攻下是錯誤的治法。這裡因為心下堅硬且有熱象,可知邪氣已傳入裡,所以要舍棄脈象而依據症狀來論治。對於大便乾結的情況,可以攻下;對於小便,卻不可以通利,這是為什麼呢?回答是:攻下大便可使內熱消除,通利小便則會損傷津液。
林瀾說:心下堅硬與腹部堅硬脹滿不同。腹部堅硬,表明邪氣已經結聚成實,而這裡僅是心下堅硬,自然與那種非攻下不可的情況不同。將“腑”與“臟”對舉來說,是為了表明一種是邪氣入裡,一種仍是邪氣在表的意思。
陽明病,脈象遲緩,進食難以吃飽,吃飽後就會稍微感到心煩、頭目眩暈,必然小便困難,這是將要發生穀疸的表現。即便使用攻下之法,腹部脹滿依然照舊,之所以這樣,是因為脈象遲緩的緣故。
【注釋】患陽明病,不大便,進食後仍像饑餓一樣,但進食後就腹部脹滿,脈象數的,屬於胃熱,是可以攻下的證候。如今脈象遲緩,遲脈主中焦有寒,中焦有寒就不能運化穀物,所以雖然饑餓想要進食,卻難以吃飽,吃飽後就會煩悶,這是脾胃健運功能失常。清陽之氣受阻不能上升,所以頭目眩暈;濁陰之氣受阻不能下降,所以小便困難。食物鬱積、濕邪瘀滯,這是將要發生穀疸的征兆,與陽明熱濕導致的腹部脹滿、發黃不同。即便攻下,腹部脹滿暫時減輕,但不久又恢複原樣,之所以這樣,是因為脈象遲緩,中焦有寒。
【集注】方有執說:遲脈表示寒邪不能運化穀物,所以進食難以吃飽。濕邪鬱積而熏蒸,氣機上逆而不能下行,所以稍微感到心煩、頭目眩暈、小便困難。疸,就是黃疸病。穀疸,是水穀之濕邪蒸發而導致身體發黃。
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